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買取情報


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お名前*  例)山田太郎
フリガナ*  例)ヤマダタロウ
電話番号*  ※半角英数字
例)03-0000-0000
携帯電話番号 ※半角英数字
例)090-0000-0000
メールアドレス*
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 ご注意ください。

例)taro@aa.bbb.co.jp
生年月日* 年  月  日 
性別*
配偶者*
家計をともにする家族状況* 子供の人数 人  親兄弟他の人数 人 
※本人・配偶者を除く、生計を一にする家族(別居家族を含む)の人数
免許証番号* ※半角英数字
例)012345678912
居住種類*  その他
ご自宅住所(郵便番号)* ※半角英数字
例)100-0000
ご自宅住所(都道府県)*  ※選んでください
ご自宅住所(市区町村・番地)*
例)文京区本郷2-22-2
ご自宅住所
(マンション名など)

例)プロト本郷ビル101号
居住年数* 年  ヶ月 
住宅ローン家賃支払*

 ご職業などの情報(*は必須項目です。)
職業*
お勤め先 会社名*
例)株式会社プロトコーポレーション
お勤め先 会社名フリガナ*
例)カブシキガイシャプロトコーポレーション
お勤め先 業種*
お勤め先 勤続年数* 年  ヶ月 
お勤め先 資本金 万円 ※半角英数字
お勤め先 従業員数 人 ※半角英数字
お勤め先 所在地(郵便番号)* ※半角英数字
例)100-0000
お勤め先 所在地(都道府県)*  ※選んでください
お勤め先 所在地(市区町村・番地)*
例)文京区本郷2-22-2
お勤め先 電話番号* ※半角英数字  
例)03-0000-0000
お勤め先 所属部署*  
お勤め先 役職*  
お勤め先 派遣先会社名  
※派遣社員の方は派遣先を記入ください
お勤め先 派遣先電話番号 ※半角英数字  
※派遣社員の方は派遣先を記入ください
税込年収* 万円 ※半角英数字
ローン残高* 万円 ※半角英数字
※住宅ローン除く
ローン希望金額 万円 ※半角英数字
ご希望の車種  例)カローラ

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